• ACÉTATE DE GONADORÉLINE

L’acétate de gonadoréline est un agoniste de la GnRH utilisé dans les troubles de l’ovulation d’origine centrale, c’est à dire lorsque l’anté-hypophyse ne secrète pas les hormones nécessaires au bon fonctionnement ovarien.
Il est administré par voie sous cutanée grâce à un dispositif de petite taille commandé à distance, appelé POD.
Son utilisation par administration pulsatile permet la libération de FSH et LH par l’anté-hypophyse et par conséquent le développement d’un follicule mature. L’action de l’acétate de gonadoréline très proche de la physiologie permet l’obtention de cycles monoovulatoires dans la très grande majorité des cas. Le risque d’hyperstimulation ovarienne est minime.

• CITRATE DE CLOMIFÈNE

Le citrate de clomifène (CC) est un anti-estrogène non stéroïdien appartenant à la famille des modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes. Il va se lier de façon compétitive aux récepteurs à estrogène naturel présents dans différents organes tels que l’hypothalamus, l’hypophyse et l’utérus. Il a à la fois des propriétés oestrogéniques et anti-oestrogéniques qui expliquent son action bénéfique pour les troubles de l’ovulation (action oestrogénique) mais aussi ses effets délétères sur l’utérus (atrophie endométriale et diminution de la glaire cervicale) cependant inconstamment observés. Son mécanisme d’action n’est pas totalement élucidé mais globalement il se fixe sur les récepteurs oestrogéniques hypothalamo-hypophysaires entrainant la libération des hormones LH et FSH qui vont conduire à la croissance et à la maturation d’un follicule mûr, puis à son ovulation.
C’est une des drogues les plus anciennes proposée dans les troubles de l’ovulation. Le citrate de clomifène s’utilise par voie orale en début de phase folliculaire à des doses pouvant varier de 50 à 150 mg. Le choix de la dose repose sur le poids, le compte des follicules antraux et les traitements déjà entrepris. On utilise toujours la plus petite dose efficace possible pour réduire le risque de grossesse multiple.

Le citrate de clomifène est le plus souvent extrêmement bien toléré. Il est nécessaire de surveiller la réponse ovarienne au traitement par echographie(s) pelvienne(s).
L’efficacité du CC dans les troubles de l’ovulation est variable et on estime qu’environ 30% des femmes présentant un SOPK sont « résistantes » au traitement malgré l’augmentation des doses, c’est à dire qu’aucun développement folliculaire ne sera observé au cours du cycle.
Le principal risque de l’utilisation du CC est le développement de plusieurs follicules murs sur le même cycle entrainant un risque de grossesses multiples.
Un effet secondaire rare et spécifique du clomifène est le trouble de la vision des couleurs. Si vous présentez ce symptome Il faut interrompre immédiatement le traitement et le signaler à votre medecin. Le trouble disparaît rapidement dans la quasi totalité des cas.

• GONADOTROPHINES: FSH , LH , hMG

Les gonadotrophines sont des hormones de nature glycoprotéiques synthétisées par l’anté-hypophyse . On distingue la FSH ( Follicle Stimulating Hormon) et la LH ( Luteineizing Hormon)
La FSH agit au niveau de l’ovaire et permet la croissance et la maturation des follicules ovariens.
La LH permet le déclenchement de l’ovulation puis la synthèse de progestérone par le corps jaune après l’ovulation.

Les gonadotrophines sont très largement utilisées en AMP, dans le cadre des protocoles de stimulation de l’ovulation simple ou suivies d’une insémination ou d’une ponction ovarienne pour FIV.
La FSH existe sous forme recombinante (Follitropine alpha, follitropine beta), ou peut être obtenue par purification d’urines de femmes ménopausées (urofollitropine).
Une gonadotrophine recombinante à libération prolongée est également disponible (Corifollitropine alpha).

L’hMG ou ménotropine est un mélange de FSH et de LH obtenu à partir de purification des urines de femmes ménopausées.

Toutes ces molécules s’administrent par injection sous-cutanée. La plupart sont conditionnées sous forme de stylo injectable sur le même modèle que les stylos à insuline. D’autres existent sous forme de poudre à reconstituer à l’aide d’un solvant .

• HORMONE  GONADO-CHORIONIQUE ( hCG )

L’hCG est une hormone secrétée des le début de la grossesse par les cellules du syncitiotrophoblaste qui s’organiseront ensuite pour former le placenta. Sa structure est très proche de la LH et son rôle est de maintenir les secrétions du corps jaune nécessaires au bon déroulement des premières semaines de la grossesse.
L’hCG recombinante ou choriogonadotrophine alfa est utilisée dans les protocoles de stimulation de l’ovulation pour déclencher l’ovulation. On peut aussi l’utiliser à plus petites doses en deuxième partie de cycle pour soutenir le corps jaune.
Elle est commercialisée sous forme d’un stylo injecteur et s’administre par voie sous cutanée.

• LES AGONISTES ET ANTAGONISTES DE LA GnRH

Les agonistes et les antagonistes de la GnRH sont des médicaments capables d’inhiber la production hypophysaire des gonadotrophines. Il sont utilisés dans les protocoles de stimulation pour Fécondation in Vitro pour bloquer la survenue d’un pic de LH qui aboutirait à une ovulation non contrôlée et non programmée.

– AGONISTES de la GnRH

Les agonistes de la GnRH sont les molécules les plus anciennes. Leur utilisation prolongée, non pulsatile, va saturer les récepteurs hypophysaires de la GnRH créant dans un premier temps un effet «  flare-up » par libération des gonadotrophines FSH et LH. Au bout de quelques jours d’utilisation  on observe une désensibilisation des récepteurs à la GnRH,  l’hypophyse se met au repos et les taux circulants de LH s’effondrent. Ce blocage hypophysaire perdure plusieurs jours après l’arrêt du traitement.

Plusieurs type d’agonistes de le GnRH existent mais les plus souvent utilises en AMP sont la triptoréline (Décapeptyl) sous forme injectable et la buséreline (suprefact) sous forme de spray nasal.

Depuis une dizaine d’année les agonistes de la GnRH sont également utilisés pour déclencher l’ovulation dans certains protocoles de FIV lorsqu’il existe un risque important d’hyperstimulation ovarienne.

– ANTAGONISTES de la GnRH

Les antagonistes de la GnRH ont un mécanisme d’action différent des agonistes puisqu’ils agissent comme des inhibiteurs sélectifs des récepteurs de la GnRH. Leur effet est rapidement obtenu, au bout de quelques heures et varie de 24 à 30 heures en fonction des molécules.

Deux types de molécules sont disponibles sur le marché, Ganirelix et Cétrorelix.

Largement utilisés dans les protocoles de FIV depuis le milieu des années 1990, les antagonistes de la GnRH peuvent aussi grâce à leur délai d’action très rapide être utilisés de façon ponctuelle pour retarder d’un jour l’ovulation dans les protocoles pour insémination intra utérine si l’ovulation risque de survenir un dimanche ou un jour férié.